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第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动,有哪些细节值得关注?

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大家应该还记得去年 70 万一针的诺西那生钠注射液,治疗脊髓性肌萎缩症有奇效,但因为价格昂贵,让很多患儿家长望而却步。

就在去年的12 月 3 日,国家医保正式将其纳入医保,让更多患者看到了希望。

除此以外,医保局还对 2021 版医保目录做了更新,共计新增了 74 种药品,其中有 67 种药品平均降价 61.71%。

这就是医保目录的意义和重要性,能用医保报销的药品又多了,我们在看病、买药时的花费就会更少,对我们每个人来说都是一件好事。

医保目录和医保的关系有多大?医保的报销流程是怎么样的?今天我们就来一文读懂医保。

一、医保到底是如何报销的?

虽然我们看病时经常用到医保,也明白医保的重要性,但很少有人知道哪些费用能报?哪些不能报?我们常说的 “社保报销”,指的就是 “医保报销”,主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。

而目录外的药统称 自费药,医保一分也不报,全部自己掏钱。为方便理解,我们整理了一张表:

这里简单说一下医保三大目录

药品:分为甲、乙两类药,都是按一定比例报销,不同的是有的甲类药能 100% 报销,但乙类药只能报一部分,比如报 80%,剩下的 20% 要自己掏钱。

诊疗项目:也是按比例报销,有的能报 100%,有的只能报一部分;而像体检、矫牙、减肥等项目,医保也是一分不报,都得自己掏钱。

服务设施:主要报销普通床位费,如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的费用没法报销。

总的来说,医保只能报销目录内的费用,不过不一定能全部报销,具体能报多少,要根据当地医保政策。如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开 “国务院客户端” 小程序,搜索 “药品”,点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

二、哪些情况医疗险报不了?

上面说了医保只能报销目录内的医疗费,那满足这一个条件就可以了吗?其实不然,我们下面来详细分析下。

1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈:看病的费用明明是医保目录内的,为什么报不了?可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销,除了得在医保目录内,我们还得去 定点医院或定点药店,一般是指能刷医保卡的医院或药店,比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店?

可以打开你的“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”。

比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。

2、 没达到起付线,超过封顶线

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。

比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的。我国的《社会保险法》有规定:

比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。

后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了?小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。

以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。

三、哪些保险可以弥补医保不足?

百万医疗险主要报销住院医疗费,保额高达上百万,可以作为医保的补充。

我们用一张图来看看医保和百万医疗险的区别:

(由于各地医保政策不同,具体以当地为准)可以看到,百万医疗险主要有这 4 个优势:

保障范围广:医保不能报的部分,如自费药、需要自费的治疗项目等,可以通过百万医疗险报销,有些产品还可以报销外购药。

报销比例高:各个地区医保报销比例差距大,而百万医疗险一般能 100% 报销。

医疗保额高:医保住院治疗的封顶线一般是 30 - 50 万,而百万医疗的保额高达 200 - 600 万,能帮忙应对大病风险。

有增值服务:很多产品还提供就医绿通、费用垫付等增值服务,万一生病住院,保险公司能帮忙预约专家或者垫钱看病。

总的来说,医保只能解决最基本的问题。有了医保后,还要搭配一份百万医疗险作为补充,保障会更全面。一场大病下来,就算有了医保,自己还得花不少钱。

因此我们一直建议,即便有了医保,也要配置好合适的保险,才能更好地应对未知风险。

最后,如果你在买保险时遇到什么问题,或是不知道买哪个产品,可以点击下方预约1对1保险规划服务,下载彩票计划给你提供专业的建议。

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